Formulaire d'adhésion
au
Club de Minéralogie de Québec
Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et nous l'expédier
par
la poste accompagné de votre chèque à l'adresse mentionnée en bas de cette page.
| Nouvelle adhésion |
|---|
| Renouvellement |
| Changement d'adresse |
| Adresse électronique: |
|---|
|
Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Téléphone (Rés.) : Téléphone (Bur.) : Date de naissance : Profession : Nom du conjoint :
|
|---|
Acceptez-vous que vos nom, adresse, téléphone et
courriel
soient inscrits dans une liste pour distribuer seulement aux membres du CMQ ?
oui
non
Cotisation annuelle :
Renouvellement en
janvier de chaque année
= 36,00$, payable par
chèque ou mandat poste
Nouvelle adhésion :
|
Mois de l’adhésion |
Montant à payer |
|
Janvier |
33,00 $ |
|
Février |
30,00 $ |
|
Mars |
27,00 $ |
|
Avril |
24,00 $ |
|
Mai |
21,00 $ |
|
Juin |
18,00 $ |
|
Juillet |
15,00 $ |
|
Août |
12,00 $ |
|
Septembre |
9,00 $ |
|
Octobre |
6,00 $ |
|
Novembre |
3,00 $ |
|
Décembre |
36, 00 $ (applicable aussi à l’année suivante) |
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(Espace réservé à
l'administration)
Date de réception du formulaire d'adhésion et du paiement:_________________________
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«CLUB DE MINÉRALOGIE DE QUÉBEC, inc»
L'expédier avec le formulaire à :
Denis Pierre Perreau
101-1279, Château Bigot
Québec (Québec)
Canada, G2L 1G8
Tel/Fax : (418) 624-8934
Denis Pierre Perreau
